Você conhece o que é Pectus excavatum?

Para um profissional não ligado a um centro universitário ou de referência no tratamento das deformidades de parede torácica anterior, o pectus excavatum é uma doença incomum. Habitualmente, o cirurgião torácico tem pouco interesse por essa doença, com conseqüente dificuldade na sua identificação, class ificação e indicação de tratamento adequado. A literatura médica especializada dispõe de inúmeras técnicas de tratamento, levando o cirurgião menos experiente a optar pela que tem maior divulgação internacional ou nacional, influenciado pelo prestígio do defensor da técnica, "facilidade aparente" e ainda, pela novidade ou simplesmente modismo. Mas para a escolha da conduta terapêutica adequada é fundamental o conhecimento dos seus tipos, doenças associadas, indicações e técnicas cirúrgicas, assim como seus resultados.
 DEFINIÇÃO Pectus excavatum, conhecido entre os leigos como "peito de sapateiro", "peito escavado", ou "tórax escavado", é uma deformidade por depressão do esterno e das cartilagens costais inferiores, eventualmente acompanhada de deformidade da extremidade anterior das costelas na sua articulação com as cartilagens costais. É freqüente uma protusão das cartilagens costais anteriormente ao rebordo costal que acentua a percepção do defeito, com a segunda costela, sua respectiva cartilagem costal e manúbrio normais.
INCIDÊNCIA/ETIOLOGIA Embora Hipócrates já tivesse feito referência às deformidades da parede torácica anterior, atribui-se a Bauhinus, em 1494, o relato do primeiro caso. A incidência do pectus excavatum varia de 0,58 a 3/10001,2, com história familiar ocorrendo em 23 a 41%2,3,4 e com predominância do sexo masculino de 4 a 9:15,6. A associação com várias doenças congênitas tem sido relatada: Atualmente, a teoria mais aceita e mais utilizada, inclusive como base para o tratamento cirúrgico, é a do crescimento exagerado das cartilagens costais, causando um deslocamento posterior do esterno e conseqüente depressão. O mecanismo do hiper-crescimento condral é inexplicado, mas sabe-se que os centros de ossificação do esterno são normais, assim como o aspecto histológico das cartilagens costais3,13,17.. 
CLASSIFICAÇÃO O pectus excavatum pode ser classificado em: simétrico, no qual há depressão esternal em maior ou menor grau, sendo os dois lados praticamente iguais, e assimétrico, quando há diferença entre as duas metades do tórax e o esterno, além de deprimido, apresenta-se rodado(14) Estes dois tipos de pectus podem ser subdivididos em: pectus excavatum agudo, quando há depressão condro-esternal profunda, menor no sentido transversal e as extremidades anteriores das costelas não são deprimidas e apresenta limites nítidos e pectus excavatum amplo no qual a deformidade é acentuada no sentido transversal, com limites imprecisos e com as costelas participando do defeito juntamente com a depressão condro-esternal 15. Salienta-se ainda que a presença das protusões costais inferiores podem influenciar no tipo de operação a ser indicada assim como tornar a correção cirúrgica mais trabalhosa.
QUADRO CLÍNICO O pectus excavatum está presente ao nascimento mesmo numa forma discreta e é freqüente que se acentue no início da puberdade e tenha crescimento progressivo até o adolescente atingir a forma do corpo próxima da definitiva. Isto explica o porquê de alguns pais afirmarem que o defeito começou há apenas alguns dias, semanas ou meses. Os pacientes são, na maioria das vezes, assintomáticos, mas na adolescência queixam-se de dor retroesternal, cansaço fácil, dispnéia e palpitações, que são de difícil diferenciação com sintomas de ordem emocional, pois são arredios, introvertidos e, eventualmente, com complexo de inferioridade, afastando-se do convívio social e de atividades físicas em que tenham de expor o tórax. Além de depressão esternal, os pacientes comumente apresentam-se com abdome protuberante e má postura, pelo deslocamento anterior dos ombros e deformidades da coluna, como a cifose. Pode haver hipomastia e/ou mamas com desvio medial dos mamilos nos pacientes do sexo feminino. Arritmias, principalmente atriais, podem ser atribuídas à compressão do coração ou fatores emocionais. A maioria dos autores considera o pectus excavatum como um defeito estético, porque nos pacientes do sexo masculino, a forma normal do tórax está relacionada a sua visão de força e virilidade, enquanto no sexo feminino a forma grotesca do tórax e das mamas, cuja posição também está alterada pela depressão esternal, compromete sobremaneira a percepção da feminilidade... 
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO Deformidades discretas e moderadas devem ser observadas e as crianças orientadas a ter uma vida normal, sendo indicada natação como o exercício mais adequado e completo. Eventualmente, a musculação em pacientes acima dos 16 anos e, sob orientação adequada, pode atenuar pequenas deformidades. Mas o aumento do volume dos músculos peitorais bilateralmente pode acentuar a percepção do "afundamento" uma vez que os músculos peitorais não se unem na linha média sobre a região esternal, onde existem apenas as aponeuroses peitorais direita e esquerda. A fisioterapia auxilia na correção postural destes pacientes e no tratamento da escoliose e/ou cifose encontrada num grande número de pacientes, e a reeducação postural global (RPG) pode colaborar no pré e pós-operatório ou nos pacientes com defeito mínimo, que não tenham indicação cirúrgica. No tratamento de pectus excavatum, eventualmente tem sido utilizado o compressor dinâmico do tórax modificado (CDTM) que coloca compressão sobre as cartilagens e costelas na base anterior do tórax e é usado, juntamente com fisioterapia respiratória intensiva, para aumentar a pressão intratorácica e, portanto, "empurrar" o esterno para diante. A campânula de sucção para ocasionar vácuo na área do pectus excavatum foi utilizada como método de tratamento único ou como coadjuvante na cirurgia de Nuss, para proporcionar, segundo os autores, uma passagem mais segura da barra retroesternal. A correção do pectus ocorreu ao final de 12 meses em apenas 14,7% dos pacientes submetidos a tratamento único com campânula de sucção.
TRATAMENTO CIRÚRGICO: ESTERNOCONDROPLASTIAS Meyer, em 1911, e Sauerbrush, em 1913, foram os pioneiros no reparo destas deformidades, com Oschner e De Bakei relatando sua experiência inicial em 193931. Foi Ravitch, em 1949, que reportou a técnica na qual a maioria dos cirurgiões se baseia para o desenvolvimento do tratamento cirúrgico do pectus excavatum13,38. Os princípios da técnica de Ravitch são: ressecção subpericondral das cartilagens envolvidas no defeito, habitualmente da terceira a sétima; separação dos feixes musculares intercostais e pericondrais do esterno bilateralmente; osteotomia esternal transversa posterior a qual é fixada com fio inabsorvível; estabilização do esterno com sobreposição de condrotomias oblíquas efetuadas nas segundas cartilagens costais bilateralmente e separação do xifóide do esterno13. Welch recomendava a preservação total das bainhas pericondrais e feixes musculares intercostais para não haver desvascularização esternal e osteotomia esternal anterior com fixação com fio de aço sem suporte esternal3. Posteriormente, Shamberger e Welch passaram a utilizar fio de Steimann intraesternal nas crianças acima de dez anos e, em portadores da síndrome de Marfan29,39. Haller realizava a condrectomia subpericondral, osteotomia posterior e fixação tripodal do esterno e das segundas cartilagens costais após condrotomias oblíquas38. Metazeau realizava condrotomias frontais oblíquas de todas as cartilagens envolvidas no defeito, sem osteotomia32,. Robicseck preconiza a condrectomia subpericondral, osteotomia anterior transversa, secção do apêndice xifóide e colocação de tela de polipropileno retroesternal, fixada nas costelas bilateralmente40,41. Humpreys e Jaretzki realizavam condrotomias e osteotomia esternal... 
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